Accidental hypothermia

Abstract

Nel mese di dicembre 2002 un giovane di 23 anni viene coinvolto in un incidente stradale sul ponte del fiume Tanaro, nella citt di Alessandria. Questi, una volta sceso indenne dalla macchina, per evitare di essere investito da un'altra automobile finisce accidentalmente, alle ore 6.15, nell'acqua del fiume, la cui temperatura di 5,1 C mentre quella dell'aria 1,5 C. Viene trovato, nudo, dai vigili del fuoco verso le ore 7.45 sulla riva a circa 500 metri dal luogo della caduta, in apparente arresto cardiaco. L'quipe del 118 con il medico a bordo, giunta sul posto, conferma la diagnosi di arresto cardiaco in asistolia/FV a onde fini. Il paziente viene intubato per via orotracheale, massaggiato e ventilato. Vengono incannulate due vene periferiche con un cateterino da 16 F. Sul posto viene defibrillato per 3 volte a 300 J e altre 3 a 360 J. Durante il tentativo di rianimazione vengono praticate 6 fiale di adrenalina, 1 fiala di atropina e 250 cc di soluzione glucosata al 5%. Visti i tentativi infruttuosi di rianimazione, si decide di trasportare il paziente presso il DEA di II livello, distante circa 8 chilometri dal luogo dell'evento, continuando durante il percorso la rianimazione cardiopolmonare (RCP). Arriva in Pronto Soccorso verso le 8.10 dove continua il supporto delle funzioni vitali. La misurazione della temperatura timpanica evidenzia valori al di sotto dei 30 C. Nel frattempo si allerta l'quipe cardiochirurgica per il riscaldamento in circolazione extra-corporea (CEC). In attesa del trasferimento in sala operatoria, il paziente viene portato in rianimazione dove si misura la temperatura vescicale, che 28,5 C. L'emogasanalisi arteriosa evidenzia pH 6,81, PaO 2 110 mmHg, PaCO 2 48 mmHg, HCO 3 7,9 mEq/l, lattato 26,5 mmd/l. Persiste asistolia. Durante la permanenza in rianimazione vengono somministrati thiopentone 1 g, idrocortisone 2 g, bicarbonato di sodio 400 mEq e si applica pacing esterno. Il riscaldamento viene effettuato con ventilazione in ossigeno 100% umidificato a 42 C, con soluzione salina 0,9% riscaldata a 42 C e con dispositivo di riscaldamento corporeo ad aria calda. Alle ore 10.15 viene portato in sala operatoria di cardiochirurgia, sempre in asistolia, dopo 150 minuti di massaggio cardiaco esterno (MCE) mai interrotto, con una temperatura di 27,3 C. Alle 10.48 viene eseguita sternotomia mediana e si collega il paziente alla macchina cuore-polmone mediante il posizionamento di una cannula aortica in aorta ascendente, di una cannula venosa in atrio destro e di uno scarico sinistro in vena polmonare superiore destra dopo eparinizzazione sistemica. Durante le manovre di collegamento il cuore viene massaggiato direttamente. Il flusso di perfusione sistemica di 2,4 l/min/m 2 con un gradiente di riscaldamento che non supera i 10 C. Alle 11.46 l'emogasanalisi di controllo evidenzia pH 7,29, PaO 2 221 mmHg, PaCO 2 39,7 mmHg, HCO 3 18,8 mEq/l, Anion Gap 30 mEq/l, lattato 24 mmd/l, glucosio 333 mg/dl, K 2,5 mEq/l, Na 152 mEq/l, Ca ++ 2,29 mEq/l, Cl -103 mEq/l. Alle 13.30, raggiunta la temperatura di 30 C, in fibrillazione ventricolare, si tenta la defibrillazione interna con 20 J, a cui segue ripristino dell'attivit cardiaca in ritmo sinusale, dopo un periodo totale di arresto cardiaco di circa 345 minuti. Il paziente rimane in CEC fino al raggiungimento della temperatura corporea di 37 C. Alle ore 14.18 viene staccato dalla macchina cuore-polmone dopo 220 minuti circa di riscaldamento.